様式第１号（第11条関係）
自動車使用実績集計表
(　　　年　　月分)　
所属	車両番号	取得年月日	排気量	走行キロ	燃料消費量	燃料費
円	修繕費
円	合計
円	1l当たり走行キロ	
					Hガソリン
l	Rガソリン
l	オイル
l