様式第16号（第48条関係）
納付証券支払拒絶通知書	
　	年度	　	
　	

住所

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　様	　	
		　	支払の拒絶を受けた証券	　	
			種類	　		
			番号	No.		
			払出人	　		
			支払人	　		
			振出年月日	年　　　月　　　日　　　　　		
	
ただし	　	
		　	金額	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
		　	

　上記のとおり取り消しましたから通知します。

　　　　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　　　　　　　むつ市会計管理者
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(むつ市指定金融機関)	領収年月日	年　　月　　日	　	取消年月日	　	
	支払の拒絶を受けた年月日	年　　月　　日