様式第１号（第２条関係）

北の防人大湊　弐番館使用許可申請書
年　　月　　日
むつ市教育委員会
　教育長　　　　　　　　　　　　
　
申請者
住　　　　所
名称(団体名)
代表者氏名　　　　　　　　　　　　　㊞　　
電話番号

次のとおり使用したいので申請します。
使用目的		人員	　　　人	
使用日時	　　　　年　　　月　　　日　　　　時　　　分から
　　　　年　　　月　　　日　　　　時　　　分まで	
使用場所	□多目的ホール　　　　□創作活動室	

使用料	　　　　　　　　　　　円	
使用の可否
（決裁）	課　長	確　認	受　付	□  可　許可第　　号
□　否
□　条件付きで可	
					
条件・意見等		
（注）太線枠内は、記入しないでください。