様式第４号（第３条関係）

北の防人大湊　弐番館使用許可変更通知書
許可第　　　号
年　　月　　日
様

むつ市教育委員会
教育長　　　　　　　　　㊞

次のとおり変更を許可します。
使用目的		人員	　　　人	
使用日時	　　　　年　　　月　　　日　　　　時　　　分から
　　　　年　　　月　　　日　　　　時　　　分まで	
使用場所	□多目的ホール　　　　□創作活動室	
使用料	　　　　　　　　円	
変更の内容		
遵守事項	１　使用の際には、この許可書を提示すること。
２　秩序を維持し、施設、設備及び備品を損傷し、又は汚損しないこと。
３　使用した設備及び器具類は、原状に回復し、整とんすること。
４　敷地内において喫煙その他火気の使用をしないこと。
５　その他係員の指示に反する行為をしないこと。