様式第５号（第４条関係）

北の防人大湊　弐番館使用取消届
年　　月　　日
むつ市教育委員会
　教育長　　　　　　　　　

申請者
住　　　　所
名称(団体名)
代表者氏名　　　　　　　　　　　　　㊞　　
電話番号

次のとおり取り消したいので届け出ます。
許可年月日
及び番号	　　　年　　　月　　　日　　　　第　　　　号	
取消しの理由		
（注）使用許可書を添付してください。

決裁	課　長	確　認	受　付