様式第６号（第５条関係）

北の防人大湊　弐番館使用料還付申請書
年　　月　　日
むつ市教育委員会
　教育長　　　　　　　　　　　

申請者
住　　　　所
名称(団体名)
代表者氏名　　　　　　　　　　　　　㊞　　
電話番号

次のとおり使用料の還付を申請します。
使用目的		人員	　　　人	
使用日時	　　　　年　　　月　　　日　　　　時　　　分から
　　　　年　　　月　　　日　　　　時　　　分まで	
使用場所	□多目的ホール　　　　□創作活動室	
許可年月日
及び番号	　　　年　　　月　　　日　　　　第　　　　号	
既納使用料	　　　　　　　　　　円	
申請の理由		

還付の可否
（決裁）	課　長	確　認	受　付	□　可　許可第　　　号
□　否
□　条件付きで可	
					
還付決定額	円	
（注）太線枠内は、記入しないでください。