様式第７号（第５条関係）

北の防人大湊　弐番館使用料還付決定通知書
年　　月　　日
様

むつ市教育委員会
教育長　　　　　　　　　㊞

次のとおり使用料の還付を決定したので通知します。
使用目的		人員	　　　人	
使用日時	　　　　年　　　月　　　日　　　　時　　　分から
　　　　年　　　月　　　日　　　　時　　　分まで	
使用場所	□多目的ホール　　　　□創作活動室	
許可年月日
及び番号	　　　年　　　月　　　日　　　　第　　　　号	
還付申請額	　　　　　　　　　　円	
還付決定額	　　　　　　　　　　円	
その他