様式第33号（第91条関係）
　(その1)
　　(支払場所の銀行)
送金払請求書
　　　年　　月　　日
年度	会計	　	
　	
金額	　	　	　	　	　	　	　	　	円	　	
支払事由	　	債権者住所	　	
　				
　		氏名	　	
　				
	　	
　		
　		
　上記のとおり送金しましたから送金払通知書と照合の上お支払ください。	　	
	　	支払場所	銀行　　　　　支店	
金融機関　　　様
　　　　　　　　むつ市会計管理者　　　　　　　　　　　　　　　送金払

　(その2)
　(市役所用)
支払済通知書
　　　年　　月　　日
年度	会計	　	
　	
金額	　	　	　	　	　	　	　	　	円	　	
支払事由	　	債権者住所	　	
　				
　		氏名	　	
　				
	　	
　		
　		
　	
	　	支払場所	銀行　　　　　支店	
	送金払　　	

　(その3)
送金払通知書
　　　年　　月　　日
年度	会計	　	
　	
金額	　	　	　	　	　	　	　	　	円	　	
支払事由	　	債権者住所	　	
　				
　		氏名	　	
　				
	　	
　		
　		
　上記のとおり送金しましたから本書と印鑑を持参の上支払場所でお受け取りください。	　	
	　	支払場所	銀行　　　　　支店	

　むつ市会計管理者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　送金払

　(その4)
　(市役所用)
送金票
　　　年　　月　　日
年度	会計	　	
　	
金額	　	　	　	　	　	　	　	　	円	　	
支払事由	　	債権者住所	　	
　				
　		氏名	　	
　				
	　	
　		
　		
　	
	　	支払場所	銀行　　　　　支店	
	送金払　　	

(その5)
　(取りまとめ店用)
送金要求書
　　　年　　月　　日
年度	会計	　	
　	
金額	　	　	　	　	　	　	　	　	円	　	
支払事由	　	債権者住所	　	
　				
　		氏名	　	
　				
	　	
　		
　		
　上記のとおり送金してください。	　	
	　	支払場所	銀行　　　　　支店	
　むつ市指定金融機関　様
　　　　　　　むつ市会計管理者　　　　　　　　　　　　　　　　送金払