様式第34号（第96条関係）

年　　月　　日　　

　むつ市会計管理者　　様

むつ市指定金融機関　　　　　　　　　　　　　

印　

小切手等支払未済調書

　下記のとおり報告します。

記

年度	会計	小切手等番号	振出(発行)年月日	金額	債権者	
　	　	　	　	円