様式第42号（第146条関係）

年　　月　　日　　

　むつ市長　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　

行政財産使用料減免申請書

　下記のとおり行政財産使用料の減免を受けたいので申請します。

記

　1　許可番号及び許可年月日

　2　許可を受けた行政財産の所在地及び地番

　3　許可を受けた行政財産の区分及び種目

　4　使用期間　　　　　　　　　　　　年　　月　　日から　　　年　　月　　日まで

　5　使用料

　6　減免申請理由