様式第65号（第215条関係）

事故報告書

　むつ市長　　　　様

所属　　　　　　　　　　　　　　
職氏名　　　　　　　　　　　　印　

　下記のとおり所管財産の事故(滅失又は損傷)について報告します。
記
日時	　	
場所	　	
損害の程度	事故物件名	　	
	数量	　	
	金額	　	
事故の原因	　	
事故発生前の保管状況	　	
事故後における措置	　	
備考