様式第１号（第２条関係）
　	許可番号	第　　号	
むつ市脇野沢山村広場使用許可申請書
年　　月　　日　　
　　むつ市長　　　　　様
申請者　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印　　
　次のとおり使用したいので申請します。
使用目的	　	
使用日時	年　　　月　　　日　　　時　　　分から　　
年　　　月　　　日　　　時　　　分まで　　	
使用施設
(使用人員)	
(使用人員　　　　人)	

　	切り取り線