様式第４号（第10条関係）

年　　月　　日　　

　むつ市長　　　　様

所在地　　　　　　　　　　　　
名称　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　印　

許可証再交付申請書

　許可証を紛失(損傷)したので、むつ市廃棄物の処理及び清掃に関する条例第19条の規定により、次のとおり許可証の再交付を申請します。

　　　　　許可年月日　　　　　　年　　月　　日
　　　　　番号　　　むつ市指令第　　　号

　添付書類
　　損傷した場合にあっては、損傷した許可証