様式第１号（第４条関係）
開発事業届出書
年　　月　　日
　むつ市長　　　　　　　　　様

届出者　住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　
連絡先　　　　　　　　　　　印　

　下記の場所において、開発事業を行いたいので、むつ市における土地利用の適正化に関する条例第5条第1項の規定により届け出ます。

記
開発事業の名称	　	
開発事業の場所	　	
開発事業の種類	　	
開発事業の着手予定日	　　　　　　　　　年　　月　　日	
開発事業の完了予定日	　　　　　　　　　年　　月　　日	
開発事業の内容	□　土地の区画形質の変更	土地利用の用途	　	
		区域面積	　	
	□　建築物等の建築・大規模の修繕	種別	新築　　改築　　増築　　移転　　大規模の修繕	
		設計概要	届出部分	既存の面積	合計	
		敷地面積	　	　	　	
		建築面積	m2	m2	m2	
		延べ面積	m2	m2	m2	
		用途	　	
		構造	　	
		高さ	　	
		階数	　	
		棟数	　	
	建築物その他の工作物の用途の変更	変更部分の延べ
面積	m2　	
		変更前の用途	　	
		変更後の用途	　	
	建築物その他の工作物の形態又は意匠の変更	変更内容	　	
設計者	　	住所		
工事施工業者	　	住所