様式第３号（第５条関係）

標識設置届出書

年　　月　　日

　むつ市長　　　　　　　　　様

届出者　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
連絡先　　　　　　　　　印　

　下記の場所において、むつ市における土地利用の適正化に関する条例第5条第2項の規定により標識を設置したので同条第5条第3項の規定により届け出ます。

記
開発事業の名称	　	
開発事業の場所	　	
開発事業の種類	　	
標識の設置の期間	　　年　　月　　日　　～　　　年　　月　　日　　計　　　　日間	
備考	　	
備考
　標識を設置したことを証する写真(表示内容及び公衆の見やすい場所に設置していることが分かる写真各1枚以上)を添付すること。