様式第４号（第５条関係）

標識設置に関する状況報告書

年　　月　　日
　むつ市長　　　　　　　様

届出者　住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　
連絡先　　　　　　　　　　　印　

　下記の場所において標識を設置したところ、下記のとおりでしたので、むつ市における土地利用の適正化に関する条例第5条第5項の規定により報告いたします。

記

開発事業の名称	　	
開発事業の場所	　	
開発事業の種類	　	
標識の設置の期間	　　　年　　月　　日　～　　年　　月　　日　　　計　　　日間	
標識の設置期間中の問い合わせ件数	□　無
□　有　　問い合わせ件数　　　件　(内容及び講じた措置は、別紙のとおり。)	
備考	　	

　備考
　　標識の設置期間中に問い合わせがあった場合は、別紙を添付すること。

別紙

問い合わせの内容及び講じた措置についての報告書

問い合わせの日時	　　　年　　月　　日　　午前・午後　　時	
問い合わせの内容	　	
□　説明会にて対処	日時	　　　　　年　　　月　　　日	
	場所	　	
	参加人数	　　　　　　　　　人	
	回答
(対応)	　	
□　個別説明等にて対処	日時	　　　　　年　　　月　　　日	
	参加人数	　　　　　　　　　人	
	回答
(対応)	　	

備考
　　問い合わせの内容及び講じた措置ごとに作成すること。