様式第２号（第９条関係）
扶養親族簿	職員氏名	　	
扶養親族の氏名	続柄	生年月日	異動年月日	支給の始期・終期	備考	所属長の確認欄	
　	　	　	　	　	　	確認年月日	職氏名印	
			　	　				
　	　	　	　	　	　	　	　	
			　	　				
　	　	　	　	　	　			
			　	　				
　	　	　	　	　	　	　	　	
			　	　				
　	　	　	　	　	　			
			　	　				
　	　	　	　	　	　	　	　	
			　	　				
　	　	　	　	　	　			
			　	　				
　	　	　	　	　	　	　	　	
			　	　				
　	　	　	　	　	　			
			　	　				
　	　	　	　	　	　	　	　	
			　	　				
　	　	　	　	　	　			
			　	　				
配偶者□有□無　　　　その事実の生じた年月日　　　　　　　年　　　月　　　日	　	　	　	
(注)　1　異動年月日欄には、新たに職員となった日、扶養親族たる要件を具備するに至った日又は扶養親族たる要件を欠くに至った日を記入する。
　　　2　支給の始期、終期欄には、その扶養親族についての手当の支給を始める月又は終える月を記入する。
　　　3　備考欄には、扶養親族が別居している場合、職業を有する場合、重度心身障害者である場合等にその旨を記入する。
　　　4　配偶者欄には、次に掲げる場合に記入し、(ウ)の場合にはその事実の生じた年月日を併せて記入する。
　　　　(ア)　新たに職員となった者に配偶者以外の扶養親族があり、かつ、配偶者がない場合
　　　　(イ)　職員が配偶者以外の扶養親族を有するに至った時に配偶者のない場合
　　　　(ウ)　職員に第9条第3項第3号又は第4号に掲げる事実の生じた場合