様式第４号（第９条の２関係）
住居手当認定簿
所属	　	　	　	　	氏名	　	
届出の事由	提出年月日	受理年月日	該当条文(改定家賃等)	支給の始期等	住居手当の月額	条例第5条の2及び同条に基づく規程の規定に従い左記のとおり決定(改定)する。	備考	
発生年月日
(改定年月日)	内容								
									
年　　月　　日	から
まで	　	年　月　日	年　月　日	□条例第5条の2　(　　　　　　円)	年　　月　　日	から
まで	　	年　　月　　日
職名
氏名　　　　　　　　　印	　	
年　　月　　日	から
まで	　	年　月　日	年　月　日	□条例第5条の2　(　　　　　　円)	年　　月　　日	から
まで	　	年　　月　　日
職名
氏名　　　　　　　　　印	　	
年　　月　　日	から
まで	　	年　月　日	年　月　日	□条例第5条の2　(　　　　　　円)	年　　月　　日	から
まで	　	年　　月　　日
職名
氏名　　　　　　　　　印	　	
年　　月　　日	から
まで	　	年　月　日	年　月　日	□条例第5条の2　(　　　　　　円)	年　　月　　日	から
まで	　	年　　月　　日
職名
氏名　　　　　　　　　印	　	
年　　月　　日	から
まで	　	年　月　日	年　月　日	□条例第5条の2　(　　　　　　円)	年　　月　　日	から
まで	　	年　　月　　日
職名
氏名　　　　　　　　　印	　	
年　　月　　日	から
まで	　	年　月　日	年　月　日	□条例第5条の2　(　　　　　　円)	年　　月　　日	から
まで	　	年　　月　　日
職名
氏名　　　　　　　　　印	　	
年　　月　　日	から
まで	　	年　月　日	年　月　日	□条例第5条の2　(　　　　　　円)	年　　月　　日	から
まで	　	年　　月　　日
職名
氏名　　　　　　　　　印	　	
備考