様式第３号の２（第５条の２関係）

大学等課程の履修(国際貢献活動)状況報告書

年　　月　　日　
　　　　　　　　　　様
所属　　　　　　　　　　　　
職名　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　

　下記のとおり自己啓発等休業の承認に係る大学等課程の履修(国際貢献活動)の状況について報告します。

記

1　大学等課程の履修(国際貢献活動)の状況
　□　大学等課程の履修の状況
　　　□　大学等課程の履修を取りやめた
　　　　　理由：

　　　□　在学している課程を休学にされた
　　　　　理由：

　　　□　在学している課程を停学にされた
　　　　　理由：

　　　□　在学している課程の授業を欠席している
　　　　　理由：

　　　□　大学等課程の履修に支障が生じている
　　　　　支障の内容：

　□　国際貢献活動の状況
　　　□　国際貢献活動を取りやめた
　　　　　理由：

　　　□　参加している奉仕活動の全部又は一部を行っていない
　　　　　理由：

　　　□　国際貢献活動に支障が生じている
　　　　　支障の内容：

2　上記1の状況が発生した日
　　　　　　　　年　　　月　　　日