様式第１号(第５条関係)

むつ市コミュニティセントー脇野沢温泉占用許可申請書

年　　月　　日

(宛先)むつ市長

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　団体名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

　次のとおり施設を占用したいので、申請します。
占用施設		
占用日時	　　　　年　　月　　日　　時　　分から　　時　　分まで	

占用目的

占用人員	　　　　　　　人	

使用設備	

決裁伺
　上記申請について、許可してよろしいか。
	　課長	　確認　	　受付	
				
決裁年月日		
許可番号		
許可条件

(注)　太線枠内は、記入しないでください。