様式第２号(第５条関係)

むつ市コミュニティセントー脇野沢温泉占用許可書

年　　月　　日

住所
団体名
氏名

むつ市長　　　　　　　　　　印　

　　　　年　　月　　日付けで申請のあった施設の占用については、次のとおり許可します。
占用施設		
占用日時	　　　　年　　月　　日　　時　　分から　　時　　分まで	

占用目的

占用人員	　　　　　　　人	

使用設備	
	
許可条件
１　秩序を維持し、施設、設備等を損傷し、又は汚損しないこと。
２　使用した設備及び器具類は、原状に回復し、整頓すること。
３　火気の取扱いには最善の注意を払うこと。
４　その他係員の指示に反する行為をしないこと。