様式第３号(第６条関係)

むつ市コミュニティセントー脇野沢温泉占用許可変更申請書

年　　月　　日

(宛先)むつ市長

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　団体名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

次のとおり占用の許可を受けた事項を変更したいので、申請します。
占用施設		

変更内容

	変更前	変更後	

	

変更理由	

決裁伺
　上記申請について、許可してよろしいか。
	　課長	　確認　	　受付	
				
決裁年月日	年　　月　　日	

備考
		
(注)　
１　太線枠内は、記入しないでください。
２　占用許可書を添付してください。