様式第５号(第７条関係)

むつ市コミュニティセントー脇野沢温泉占用取消届

年　　月　　日

(宛先)むつ市長

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　届出者
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　団体名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

次のとおり施設の占用の取消しをしたいので、届け出ます。

占用の取消しをする理由

	

決裁伺
　上記申請について、占用の取消しを認めてよろしいか。
	　課長	　確認　	　受付	
				
決裁年月日	年　　月　　日	

備考
		
(注)　
１　太線枠内は、記入しないでください。
２　占用許可書を添付してください。