様式第６号(第９条関係)

むつ市コミュニティセントー脇野沢温泉使用料還付申請書

年　　月　　日

(宛先)むつ市長

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　団体名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

　次のとおり使用料の還付を受けたいので、申請します。
使用施設		
申請区分	□使用料の全額を還付　　□使用料の一部を還付	

申請理由

決裁伺
　上記申請について、次のとおり決定してよろしいか。
	　課長	　確認　	　受付	
				
決定区分	□全額を還付する。　□一部を還付する。　□還付しない。	
還付措置	納付金額	還付申請額	還付金額	
				
決裁年月日	　　　　　年　　月　　日	

備考		
(注)　太線枠内は、記入しないでください。