様式第２８号の５（第６３条の２関係）
年　　月　　日
（宛先）出納室長
　所属　　　　　　　　　　　　
職・氏名　　　　　　　　　㊞　　
公共料金口座自動振替払依頼書

下記の公共料金について、口座自動振替払いの開始（変更、中止）を依頼します。

種別	お客様番号等	債権者名	会計別	款	項	目	節	細節	細々節	備考