様式第31号（第80条関係）

部分払請求書

年　　月　　日　　

　むつ市長　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　
受注者　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　

　貴市と建設工事請負契約を締結した下記の工事について、第　回目の部分払をしてくださるよう請求します。

記

工事番号　　第　　　　号
　　1　工事名称
　　2　工事場所
　　3　工事期間　　　　　　　年　　月　　日から
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日まで
　　4　請負代金額　　　￥　　　　　　　　　　
　　5　契約年月日　　　　　　　年　　月　　日
　　6　前払金額
　　7　出来高金額
　　8　出来高金額に対する　％の金額	　	
　　9　出来高金額に相応する償却前払金額	　	
　　10　部分払金受領済額
　　11　今回請求額　　￥