様式第５号（第６条関係）

年　　月　　日

　　　様

むつ市福祉事務所長　　　　　　印　

　　　　　 　　年度
副食費徴収免除のお知らせ

副食費については、免除となりましたのでお知らせします。

児童の氏名
及び生年月日	
	
施設の名称
及び所在地	
	
免除期間		
免除理由