様式第１号（第４条、第８条関係）
教育・保育給付認定（変更）申請書

　　　年　　月　　日

（宛先）むつ市福祉事務所長
保護者氏名　　　　　　　　　　　　　㊞

次のとおり、施設型給付費・地域型保育給付費等に係る教育・保育給付認定(の変更)を申請します。
申請に係る小学校就学前子ども	氏名	生年月日	性別	
（＊市記載欄）

年齢区分	
	（ふりがな）

（個人番号　　　　　　　　　　　　　　　）	　　年　　月　　日 生	男・女		
保護者の住所及び連絡先	住所　
連絡先
（　 　　―　 　　―　 　　続柄：　　）（　 　　―　 　　― 　　　続柄：　　　）	
	前住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（　　　年　　月　　日　転入）	
障害者手帳の有無	有  ・  無　   （ 身体障害者手帳 ・ 療育手帳 ・ 精神障害者保健福祉手帳等 ）	
認定者番号	（注）　既に教育・保育給付認定を受けている場合に記入してください。	
保育の希望の有無（注）	有：保護者の労働又は疾病等の理由により、保育所等において保育の利用を希望する場合
（幼稚園等との併願の場合を含む。）	
	無：幼稚園等の利用を希望する場合（保育所等との併願の場合を除く。）	
（注）
１　「保育所等」とは、保育所・認定こども園（保育部分）・小規模保育・家庭的保育・居宅訪問型保育・事業所内保育をいいます（以下同じ。）。
２　「幼稚園等」とは、幼稚園・認定こども園（教育部分）をいいます。

(1) 世帯の状況　※世帯が別でも、同住所に同居親族等がいる場合は記入してください。
区分	氏名	児童との続柄	生年月日	性別	職業
又は
学校名等	前年度分
（当年度分）
市町村民税
課税の有無	
個 人 番 号
	備考	
児童の世帯員	（ふりがな）
			男・女		有・無			
	（ふりがな）
			男・女		有・無			
	（ふりがな）
			男・女		有・無			
	（ふりがな）
			男・女		有・無			
	（ふりがな）
			男・女		有・無			
生活保護の適用の有無	適用無し　　・　　適用有り　　　　　　　（　　　　年　　月　　日　保護開始　）	

(2) 利用を希望する期間、希望する施設（事業者）名
利用を希望する期間	年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	
利用を希望する施設名	第１希望		(希望理由)	
	第２希望		(希望理由)	
	第３希望		(希望理由)	
 (3) 家庭の状況、保育を必要とする理由等　保育を希望する場合は※の項目も記入してください。
家庭の状況	□ひとり親家庭　　死亡 ・ 離婚 ・ 未婚 ・ 失踪 ・ 離婚前提の別居 ・ その他（　　　　　　）
□在宅障がい児（者）　※同居親族の障害者手帳・愛護手帳等の写しを添付してください。
□上記以外	
※
保育の利用を必要とする理由	続柄	必要とする理由	備考	
		□就労　□妊娠・出産　□疾病・障害　□介護等　□災害復旧　□求職活動□就学　□その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）		
		□就労　□妊娠・出産　□疾病・障害　□介護等　□災害復旧　□求職活動□就学　□その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）		
※希望する
利用時間	利用曜日	利用時間	
	曜日から　　　曜日まで	□７時から１８時まで（標準時間保育）
□８時３０分から１６時３０分まで（短時間保育）	
（注）
１　求職活動を事由とした入所の場合は短時間保育（８時間保育）となります。就労決定後に標準時間保育（１１時間保育）を希望する場合は、別途申請をしてください。
２　保育時間については、児童保護者の就労状況等により市が決定します。標準時間保育を希望されても、就労時間等の内容から変更の必要性がないと判断された場合は、申請が却下される場合もありますのでご了承ください。

(4) 税情報等の提供に当たっての署名欄
　市が施設型給付費・地域型保育給付費等の教育・保育給付認定に必要な市町村民税の情報（同一世帯者を含む。）及び世帯情報を閲覧又は収集すること、並びに、その情報に基づき決定した利用者負担額について、特定教育・保育施設等に対して提示することに同意します。
保護者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　㊞	
記入はここまで
＊施設記載欄（施設（事業者）を経由して市に提出する場合）
受付年月日	年　　月　　日	
	
施設（事業者）名	（事業所番号：　　　　　　　　）	
担当者氏名
連絡先	（担当者）
（連絡先）　　　　　―　　　　―　　　　　　	
入所契約（内定）の有無	　有（ 契約・内定　（      　年　月　日契約（内定） ））　・　無	
備考		

＊市記載欄
受付年月日	年　　月　　日	

認定の可否	認定者番号	認定区分等	
可　・　否
（否とする理由）
年　　月　　日認定		
□１号　□２号　□３号
（□標　□短）	
支給（入所）の可否	支給（利用）期間	
可  ・  否
（否とする理由）
〔　□施設型　□地域型　□特例施設型　□特例地域型　〕	年　　月　　日から
年　　月　　日まで	
入所施設（事業者）名		
　□認定こども園（□連　□幼（□幼　□保）　□保（□保　□幼）　□地（□幼　□保））
　□幼稚園　　□保育所　　□地域型（□小　□家　□居　□事）	
備考