様式第２号（第５条関係）

　　　　　　　　　　　様

施設型給付費・地域型保育給付費等に係る教育・保育給付認定の申請について、次のとおり認定します。

支　　給　　認　　定　　証

認定区分		
保　育　の　事　由
及　び　必　要　量		
支給認定証番号		
有効期間		性別		
児  童	フ　リ　ガ　ナ
氏　　　　　名	
	
	生　年　月　日		
保  護  者	氏　　　　　名		
	居　　住　　地		
	生　年　月　日		
変更事項		

年　　月　　日

むつ市福祉事務所長　　　　　　　　　　　　印