様式第8号（第11条関係）

特定教育・保育施設確認申請書

年　　月　　日
（宛先）むつ市福祉事務所長　　
所　在　地
申　請　者　　名　　　称
代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　

子ども・子育て支援法に規定する教育・保育施設に係る確認を受けたいので、下記のとおり、関係書類を添えて申請します。
申請者	フリガナ
法人等名称		
			
	主たる事務所の所在地・連絡先	（郵便番号　　　－　　　　　）
　　　　　都道　　　　　　　　　郡市
　　　　　府県　　　　　　　　　区	
		（ビルの名称等）	
		電話番号		FAX番号		
		E-mail
アドレス		
	法人等の種別		法人所轄庁		
	代表者の
職名・氏名	職名		フリガナ
氏名		
						
	代表者生年月日	　年　　月　　日（満　　歳）	代表就任年月日	年　　月　　日	
	代表者の
住所・連絡先	（郵便番号　　　－　　　　　）
　　　　　都道　　　　　　　　　郡市
　　　　　府県　　　　　　　　　区	
		（ビルの名称等）	
		電話番号		FAX番号		
	事業者番号														（注）　既に特定教育・保育施設等を設置しており、事業者番号が付されている場合に記入してください。	
事業開始（予定）年月日	　　　　　　　　年　　月　　日	
教育・保育施設
の区分	区　　　　　分	添付様式	
	□　認定こども園（幼保連携型）	付表１	
	□　認定こども園（幼稚園型）	付表２	
	□　認定こども園（保育所型）	付表３	
	□　認定こども園（地方裁量型）	付表４	
	□　幼稚園（上記を除く。）	付表５	
	□　保育所（上記を除く。）	付表６	

付表１　認定こども園（幼保連携型）の確認に係る記載事項

フリガナ
施設名称		
		
施設の所在地・
連　　絡　　先	（郵便番号　　　－　　　　　）
　　　　　都道　　　　　　　　　郡市
　　　　　府県　　　　　　　　　区	
	（ビルの名称等）	
	電話番号		FAX番号		
	E-mail
アドレス		
園長の氏名・
生年月日	フリガナ
氏名		生年月日	　年　　月　　日
（満　　　歳）	
					
園長就任年月日	年　　　月　　　日	
園長の教員免許・
保育士資格の有無	有　（免許・資格の種類：　　　　　　　　　　　　　　　　　）・　無	
園長の住所・
連絡先	（郵便番号　　　－　　　　　）
　　　　　都道　　　　　　　　　郡市
　　　　　府県　　　　　　　　　区	
	電話番号		FAX番号		
認可年月日	年　　　月　　　日	
開所曜日	１号	日　・　月　・　火　・　水　・　木　・　金　・　土	
	２号・３号	日　・　月　・　火　・　水　・　木　・　金　・　土	
開所時間	１号	平　日	時　　分から　　　　時　　分まで	
		土曜日	時　　分から　　　　時　　分まで	
		日曜日	時　　分から　　　　時　　分まで	
	２号・３号	平　日	時　　分から　　　　時　　分まで	
		土曜日	時　　分から　　　　時　　分まで	
		日曜日	時　　分から　　　　時　　分まで	
休園日		
利用定員

（注）　（　）内に保育短時間認定に係る利用定員数を記入してください。	１号認定		
		４歳以上児		３歳児	
			５歳児	４歳児		
	人	人	人	人	人	
	２号認定		
		４歳以上児		３歳児	
			５歳児	４歳児		
	人
(          人)	人
(         人)	人
(          人)	人
(         人)	人
(         人)	
	３号認定		
		１・２歳児		０歳児	
			２歳児	１歳児		
	人
(          人)	人
(         人)	人
(          人)	人
(         人)	人
(         人)	

認可定員	１号認定	２号認定	３号認定	
	人	人	人	
学級編成	学級（１学級当たり　　　　　人）	
給食の実施状況	１号認定	実施の有無	有　　・　　無	
		提供日	日・月・火・水・木・金・土　　その他（　　　　　　　　　　）	
		提供方法	自園調理　・　外部搬入　・ 弁当持参	
	２号認定	提供方法	自園調理　・　外部搬入	
その他の事業
の実施状況	特別支援教育・障害児保育	延長保育	一時預かり	
	有　・　無	有　・　無
開所時間開始前　　　　時　　分から
開所時間終了後　　　　時　　分まで	有　・　無
（　（　　時　　分から
時　　分まで）	
	病児・病後児保育	そ　の　他	
	有　・　無
（類型：　　　）	（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
利用料	実費徴収の
有（内容・金額）・無	有（　　　　　　　　　　）　・　無	
	上乗せ徴収の
有（内容・理由・金額）・無	有（　　　　　　　　　　）　・　無	
職員の状況	職　　種	副園長	教　頭	主幹保育教諭	指導保育教諭	保育教諭	
		専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	
	配　置
職員数	常勤	人	人	人	人	人	人	人	人	人	人	
		非常勤	人	人	人	人	人	人	人	人	人	人	
	常勤換算後の人数	人	人	人	人	人	
	基準上の必要人数	人	人	人	人	人	
	平均経験年数	年	年	年	年	年	
	職　　種	助保育教諭	主幹養護教諭	養護教諭	養護助教諭	主幹栄養教諭	
		専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	
	配　置
職員数	常勤	人	人	人	人	人	人	人	人	人	人	
		非常勤	人	人	人	人	人	人	人	人	人	人	
	常勤換算後の人数	人	人	人	人	人	
	基準上の必要人数	人	人	人	人	人	
	平均経験年数	年	年	年	年	年	
	職　　種	栄養教諭	学校医	学校歯科医	学校薬剤師	事務職員	
		専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	
	配　置
職員数	常勤	人	人	人	人	人	人	人	人	人	人	
		非常勤	人	人	人	人	人	人	人	人	人	人	
	常勤換算後の人数	人	人	人	人	人	
	基準上の必要人数	人	人	人	人	人	
	平均経験年数	年	年	年	年	年	

	職　　種	調理員	教育補助職員・
保育補助者	その他の職員	直接雇用・派遣の別	
		専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	直接雇用（有期）	人	
	配　置
職員数	常勤	人	人	人	人	人	人		うち保育教諭	人	
		非常勤	人	人	人	人	人	人	直接雇用（無期）	人	
	常勤換算後の人数	人	人	人		うち保育教諭	人	
	基準上の必要人数	人	人	人	派遣労働者	人	
	平均経験年数	年	年	年		うち保育教諭	人	
施設設備	設備	敷地全体	園　舎	乳児室	ほふく室	保育室	遊戯室	
	居室数／面積	㎡	㎡	室／　㎡	室／　㎡	室／　㎡	室／　㎡	
	１人当たりの面積			　　㎡／人	㎡／人	㎡／人	㎡／人	
	設備	園　庭（運　動　場　・　屋　外　遊　戯　場）	
	設置場所	□敷地内　□隣接地　□代替地（□公園　□広場　□寺社境内　□その他）	
	面積	全体の面積	㎡	満2歳以上児1人当たり面積	㎡／人	
	設備	調　理　室　・　調　理　設　備	
	設置状況	□調理室　　　　　　□調理設備	
添付書類	
申請者の定款、寄付行為、登記事項証明書の写し（申請者が法人の場合）
施設の平面図
園長の経歴書
学校教育・保育の理念等、施設の運営方針
学校教育・保育の内容及びその特徴
職員体制一覧表
学級編制表
役員の状況
定員以上の応募がある場合の選考基準
その他の事業に関する実施内容
収支予算書等
認可証の写し
利用手続・利用者に対する事前説明等の状況
事故発生時の対応
相談、苦情等の対応のための取組の状況
秘密保持のための措置	

付表２　認定こども園（幼稚園型）の確認に係る記載事項	
認定こども園	フリガナ
施設名称		
			
	園長の氏名・
生年月日	フリガナ
氏名		生年月日	
　年月日
（満　　　歳）	
						
	園長就任年月日	年　　月　　日	
	園長の教員免許・
保育士資格の有無	有　　（免許の種類：　　　　　　　　　　　　　　　　）　　　・　　　無　　	
	園長の住所・

連絡先	(郵便番号:           －                   )
都道　　　　　　　　郡市
　　　　　　　府県　　　　　　　　区	
		(ビルの名称等)	
		電話番号		FAX番号		
幼稚園	フリガナ
施設名称		
			
	施設の所在地・

連絡先	(郵便番号:           －                   )
都道　　　　　　　　郡市
　　　　　　　府県　　　　　　　　区	
		(ビルの名称等)	
		電話番号		FAX番号		
		E-mail
アドレス		
	園長の氏名・
生年月日	フリガナ
氏　　名		生年月日	
　年月日
（満　　　歳）	
						
	園長就任年月日	年　　月　　日	
	園長の教員免許の有無	有　　（免許の種類：　　　　　　　　　　　　　　　　）　　　・　　　無　　	
	園長の住所・

連絡先	(郵便番号:           －                   )
都道　　　　　　　　郡市
　　　　　　　府県　　　　　　　　区	
		(ビルの名称等)	
		電話番号		FAX番号		
保育所機能部分	フリガナ
施設名称		
			
	施設の所在地・

連絡先	(郵便番号:           －                   )
都道　　　　　　　　　　　郡市
　　　　　　　府県　　　　　　　　　　　区	
		(ビルの名称等)	
		電話番号		FAX番号		
		E-mail
アドレス		
	施設長の氏名・
生年月日	フリガナ
氏　　名		生年月日	　
　年月日
（満　　　歳）	
						
	施設長就任年月日	　　　　　　　　年　　　　　月　　　　　日	
	施設長の資格の有無	有　　（免許の種類：　　　　　　　　　　　　　　　　）　　　・　　　無　　	
	施設長の住所・

連絡先	(郵便番号:           －                   )
都道　　　　　　　　　　　郡市
　　　　　　　府県　　　　　　　　　　　区	
		(ビルの名称等)	
		電話番号		FAX番号		
認定年月日	　　　　　　　　年　　　　　月　　　　　日	
開所曜日	１号	日　・　月　・　火　・　水　・　木　・　金　・　土	
	２号・３号	日　・　月　・　火　・　水　・　木　・　金　・　土	
開所時間	１号	平日	時　　分から　　　　時　　分まで	
		土曜日	時　　分から　　　　時　　分まで	
		日曜日	時　　分から　　　　時　　分まで	
	２号
・
３号	平　日	時　　分から　　　　時　　分まで	
		土曜日	時　　分から　　　　時　　分まで	
		日曜日	時　　分から　　　　時　　分まで	
休園日		
利用定員

（注）　（　）内に保育短時間認定に係る利用定員数を記入してください。	１号認定		
		４歳以上児		３歳児	
			５歳児	４歳児		
	人	人	人	人	人	
	２号認定		
		４歳以上児		３歳児	
			５歳児	４歳児		
	人
(        人)	人
(       人)	人
(         人)	人
(        　人)	人
(        人)	
	３号認定		
		１・２歳児		０歳児	
			２歳児	１歳児		
	人
(        人)	人
(       人)	人
(         人)	人
(        　人)	人
(        人)	
認可定員	１号認定	２号認定	３号認定	
	人	人	人	
学級編制	学級（１学級当たり　　　　　人）	
給食の実施状況	１号
認定	実施の有無	有　　・　　無	
		提供日	日・月・火・水・木・金・土　　その他（　　　　　　　　　　）	
		提供方法	自園調理　・　外部搬入　・弁当持参	
	２号
認定	提供方法	自園調理　・　外部搬入	
	
その他の事業
の実施状況	特別支援教育	延長保育	一時預かり	
	有　・　無	有　・　無
開所時間開始前　　時　　分から
開所時間終了後　　時　　分まで	有　・　無
（　　　　時　　分から
　　時　　分まで）	
	そ　の　他	()	
利用料	実費徴収の有（内容）・無	有（　　　　　　　　　　）　・　無	
	上乗せ徴収の有（内容・理由・金額）無　　　	有（　　　　　　　　　　）　・　無	
職員の状況	職　　種	副園長	教　頭	主幹教諭	指導教諭	教諭	
		専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	
	配　置
職員数	常勤	人	人	人	人	人	人	人	人	人	人	
		非常勤	人	人	人	人	人	人	人	人	人	人	
	常勤換算後の人数	人	人	人	人	人	
	基準上の必要人数	人	人	人	人	人	
	平均経験年数	年	年	年	年	年	
	職　　種	助教諭	講師	養護教諭	養護助教諭	栄養教諭	
		専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	
	配　置
職員数	常勤	人	人	人	人	人	人	人	人	人	人	
		非常勤	人	人	人	人	人	人	人	人	人	人	
	常勤換算後の人数	人	人	人	人	人	
	基準上の必要人数	人	人	人	人	人	
	平均経験年数	年	年	年	年	年	
	職　　種	保育士
（教員を除く保育士資格保有者）	学校医	学校歯科医	学校薬剤師	事務職員	
		専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	
	配　置
職員数	常勤	人	人	人	人	人	人	人	人	人	人	
		非常勤	人	人	人	人	人	人	人	人	人	人	
	常勤換算後の人数	人	人	人	人	人	
	基準上の必要人数	人	人	人	人	人	
	平均経験年数	年	年	年	年	年	
	職　　種	調理員	教育補助職員・
保育補助者	その他の職員	直接雇用・派遣の別	
		専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	直接雇用（有期）	人	
	配　置
職員数	常勤	人	人	人	人	人	人		うち教諭又は保育士	人	
		非常勤	人	人	人	人	人	人	直接雇用（無期）	人	
	常勤換算後の人数	人	人	人		うち教諭又は保育士	人	
	基準上の必要人数	人	人	人	派遣労働者	人	
	平均経験年数	年	年	年		うち教諭又は保育士	人	

施設整備	設備	敷地全体	園　舎	乳児室	ほふく室	保育室	遊戯室	
	居室数／面積	㎡	㎡	室／　㎡	室／　㎡	室／　㎡	　室／　㎡	
	１人当たりの面積			㎡／人	㎡／人	㎡／人	㎡／人	
	設備	園　庭（運　動　場　・　屋　外　遊　戯　場）	
	設置場所	□敷地内　□隣接地　□代替地（□公園　□広場　□寺社境内　□その他）	
	面積	全体の面積	㎡	満2歳以上児1人当たり面積	㎡／人	
	設備	調　理　室　・　調　理　設　備	
	設置状況	□調理室　　　　　　□調理設備	
添付書類	
申請者の定款、寄付行為、登記事項証明書の写し（申請者が法人の場合）
施設の平面図
園長の経歴書
学校教育・保育の理念等、施設の運営方針
学校教育・保育の内容及びその特徴
職員体制一覧表
学級編制表
役員の状況
定員以上の応募がある場合の選考基準
その他の事業に関する実施内容
収支予算書等
認可証の写し
利用手続・利用者に対する事前説明等の状況
事故発生時の対応
相談、苦情等の対応のための取組の状況
秘密保持のための措置

付表３　認定こども園（保育所型）の確認に係る記載事項	
認定こども園	フリガナ
施設名称		
			
	園長の氏名・
生年月日	フリガナ
氏　　名		生年月日	
　年月日
（満　　　歳）	
						
	園長就任年月日	　　　　　　　　年　　　　　月　　　　　日	
	園長の教員免許・
保育士資格の有無	有　　（免許の種類：　　　　　　　　　　　　　　　　）　　　・　　　無　　	
	園長の住所・
連絡先	(郵便番号:           －                   )
都道　　　　　　　　　　　郡市
　　　　　　　府県　　　　　　　　　　　区	
		(ビルの名称等)	
		電話番号		FAX番号		
保育所	フリガナ
施設名称		
			
	施設の所在地・
連絡先	(郵便番号:           －                   )
都道　　　　　　　　　　　郡市
　　　　　　　府県　　　　　　　　　　　区	
		(ビルの名称等)	
		電話番号		FAX番号		
		E-mail
アドレス		
	施設長の氏名・
生年月日	フリガナ
氏名		生年月日	
　年月日
（満　　　歳）	
						
	施設長就任年月日	　　　　　　　　年　　　　　月　　　　　日	
	施設長の資格の有無	有　　（免許の種類：　　　　　　　　　　　　　　　　）　　　・　　　無　　	
	施設長の住所・
連絡先	(郵便番号:           －                   )
都道　　　　　　　　　　　郡市
　　　　　　　府県　　　　　　　　　　　区	
		(ビルの名称等)	
		電話番号		FAX番号		
幼稚園機能部分	フリガナ
施設名称		
			
	施設の所在地・
連絡先	(郵便番号:           －                   )
都道　　　　　　　　　　　郡市
　　　　　　　府県　　　　　　　　　　　区	
		(ビルの名称等)	
		電話番号		FAX番号		
		E-mail
アドレス		
	園長の氏名・
生年月日	フリガナ
氏名		生年月日	　
　年月日
（満　　　歳）	
						
	園長就任年月日	　　　　　　　　　　　年　　　　　月　　　　　日	
	園長の教員免許の有無	有　　（免許の種類：　　　　　　　　　　　　　　　　）　　　・　　　無　　	
	園長の住所・
連絡先	(郵便番号:           －                   )
都道　　　　　　　　　　　郡市
　　　　　　　府県　　　　　　　　　　　区	
		(ビルの名称等)	
		電話番号		FAX番号		
認定年月日	　　　　　　　　年　　　　　月　　　　　日	
開所曜日	１号	日　・　月　・　火　・　水　・　木　・　金　・　土	
	２号・３号	日　・　月　・　火　・　水　・　木　・　金　・　土	
開所時間	１号	平日	時　　分から　　　　時　　分まで	
		土曜日	時　　分から　　　　時　　分まで	
		日曜日	時　　分から　　　　時　　分まで	
	２号
・
３号	平　日	時　　分から　　　　時　　分まで	
		土曜日	時　　分から　　　　時　　分まで	
		日曜日	時　　分から　　　　時　　分まで	
休園日		
利用定員

（注）　（　）内に保育短時間認定に係る利用定員数を記入してください。	１号認定		
		４歳以上児		３歳児	
			５歳児	４歳児		
	人	人	人	人	人	
	２号認定		
		４歳以上児		３歳児	
			５歳児	４歳児		
	人
(        人)	人
(       人)	人
(         人)	人
(         人)	人
(        人)	
	３号認定		
		１・２歳児		０歳児	
			２歳児	１歳児		
	人
(        人)	人
(       人)	人
(         人)	人
(         人)	人
(        人)	
認可定員	１号認定	２号認定	３号認定	
	人	人	人	
学級編制	学級（１学級当たり　　　　　人）	
給食の実施状況	１号
認定	実施の有無	有　　・　　無	
		提供日	日・月・火・水・木・金・土　　その他（　　　　　　　　　　）	
		提供方法	自園調理　・　外部搬入　・　弁当持参	
	２号
認定	提供方法	自園調理　・　外部搬入	
その他の事業
の実施状況	障害児保育	延長保育	一時預かり	
	有　・　無	有　・　無
開所時間開始前　　時　　分から
開所時間終了後　　時　　分まで	有　・　無
（　　　　時　　分から　　　　時　　分まで）	
	病児・病後児保育	そ　の　他	
	有　・　無
（類型：　　　　）	()	
利用料	実費徴収の
有（内容）・無	有（　　　　　　　　　　　　　）　・　無	
	上乗せ徴収の
有（内容・理由・金額）・無　　　	有（　　　　　　　　　　　　　）　・　無	
職員の状況	職　　種	主任保育士	保育士	医師（嘱託医）	調理員	教諭	
		専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	
	配　置
職員数	常勤	人	人	人	人	人	人	人	人	人	人	
		非常勤	人	人	人	人	人	人	人	人	人	人	
	常勤換算後の人数	人	人	人	人	人	
	基準上の必要人数	人	人	人	人	人	
	平均経験年数	年	年	年	年	年	
	職　　種	その他の職員	直接雇用・派遣の別	　	
		専従	兼務	直接雇用（有期）	人		
	配　置
職員数	常勤	人	人		うち保育士	人		
		非常勤	人	人	直接雇用（無期）	人		
	常勤換算後の人数	人		うち保育士	人		
	基準上の必要人数	人	派遣労働者	人		
	平均経験年数	年		うち保育士	人		
施設整備	設備	敷地全体	園　舎	乳児室	ほふく室	保育室	遊戯室	
	居室数／面積	㎡	㎡	室／　㎡	室／　㎡	室／　㎡	　室／　㎡	
	１人当たりの面積			㎡／人	㎡／人	㎡／人	㎡／人	
	設備	園　庭（運　動　場　・　屋　外　遊　戯　場）	
	設置場所	□敷地内　□隣接地　□代替地（□公園　□広場　□寺社境内　□その他）	
	面積	全体の面積	㎡	満2歳以上児1人当たり面積	㎡／人	
	設備	調　理　室　・　調　理　設　備	
	設置状況	□調理室　　　　　　□調理設備	

	
添付書類	
申請者の定款、寄付行為、登記事項証明書の写し（申請者が法人の場合）
施設の平面図
施設長の経歴書
学校教育・保育の理念等、施設の運営方針
学校教育・保育の内容及びその特徴
職員体制一覧表
学級編制表
定員以上の応募がある場合の選考基準
その他の事業に関する実施内容
収支予算書等
認可証の写し
利用手続・利用者に対する事前説明等の状況
事故発生時の対応
相談、苦情等の対応のための取組の状況
秘密保持のための措置

付表４　認定こども園（地方裁量型）の確認に係る記載事項	
認定こども園	フリガナ
施設名称		
			
	園長の氏名・
生年月日	フリガナ
氏名		生年月日	
　年月日
（満　　　歳）	
						
	園長就任年月日	　　　　　　　　　　　年　　　　　月　　　　　日	
	園長の教員免許・
保育士資格の有無	有　　（免許の種類：　　　　　　　　　　　　　　　　）　　　・　　　無　　	
	園長の住所・
連絡先	(郵便番号:           －                   )
都道　　　　　　　　　　　郡市
　　　　　　　府県　　　　　　　　　　　区	
		(ビルの名称等)	
		電話番号		FAX番号		
幼稚園機能部分	フリガナ
施設名称		
			
	施設の所在地・
連絡先	(郵便番号:           －                   )
都道　　　　　　　　　　　郡市
　　　　　　　府県　　　　　　　　　　　区	
		(ビルの名称等)	
		電話番号		FAX番号		
		E-mail
アドレス		
	園長の氏名・
生年月日	フリガナ
氏名		生年月日	
　年月日
（満　　　歳）	
						
	園長就任年月日	　　　　　　　　　　　年　　　　　月　　　　　日	
	園長の教員免許の有無	有　　（免許の種類：　　　　　　　　　　　　　　　　）　　　・　　　無　　	
	園長の住所・
連絡先	(郵便番号:           －                   )
都道　　　　　　　　　　　郡市
　　　　　　　府県　　　　　　　　　　　区	
		(ビルの名称等)	
		電話番号		FAX番号		
保育所機能部分	フリガナ
施設名称		
			
	施設の所在地・
連絡先	(郵便番号:           －                   )
都道　　　　　　　　　　　郡市
　　　　　　　府県　　　　　　　　　　　区	
		(ビルの名称等)	
		電話番号		FAX番号		
		E-mail
アドレス		
	施設長の氏名・
生年月日	フリガナ
氏名		生年月日	　
　年月日
（満　　　歳）	
						
	施設長就任年月日	　　　　　　　　　　　年　　　　　月　　　　　日	
	施設長の資格の有無	有　　（免許の種類：　　　　　　　　　　　　　　　　）　　　・　　　無　　	
	施設長の住所・
連絡先	(郵便番号:           －                   )
都道　　　　　　　　　　　郡市
　　　　　　　府県　　　　　　　　　　　区	
		(ビルの名称等)	
		電話番号		FAX番号		
認定年月日	年　　　　　月　　　　　日	
開所曜日	１号	日　・　月　・　火　・　水　・　木　・　金　・　土	
	２号・３号	日　・　月　・　火　・　水　・　木　・　金　・　土	
開所時間	１号	平日	時　　分から　　　　時　　分まで	
		土曜日	時　　分から　　　　時　　分まで	
		日曜日	時　　分から　　　　時　　分まで	
	２号
・
３号	平　日	時　　分から　　　　時　　分まで	
		土曜日	時　　分から　　　　時　　分まで	
		日曜日	時　　分から　　　　時　　分まで	
休園日		
利用定員

（注）　（　）内に保育短時間認定に係る利用定員数を記入してください。	１号認定		
		４歳以上児		３歳児	
			５歳児	４歳児		
	人	人	人	人	人	
	２号認定		
		４歳以上児		３歳児	
			５歳児	４歳児		
	人
(        人)	人
(       人)	人
(         人)	人
(         人)	人
(         人)	
	３号認定		
		１・２歳児		０歳児	
			２歳児	１歳児		
	人
(        人)	人
(       人)	人
(         人)	人
(         人)	人
(         人)	
認可定員	１号認定	２号認定	３号認定	
	人	人	人	
学級編制	学級（１学級当たり　　　　　人）	
給食の実施状況	１号
認定	実施の有無	有　　・　　無	
		提供日	日・月・火・水・木・金・土　　その他（　　　　　　　　　　）	
		提供方法	自園調理　・　外部搬入　・弁当持参	
	２号
認定	提供方法	自園調理　・　外部搬入	
				
その他の事業
の実施状況	延長保育	一時預かり	
	有　・　無
開所時間開始前　時　　分から
開所時間終了後　時　　分まで	有　・　無
（　　　　時　　分から
　　　　　　時　　分まで）	
	そ　の　他	()	
利用料	実費徴収の有（内容）・無	有（　　　　　　　　　　）　・　無	
	上乗せ徴収の有（内容・理由・金額）無　　　	有（　　　　　　　　　　）　・　無	
職員の状況	職　　種	保育従事者
（両免（幼・保）保有者）	保育従事者
（幼稚園教諭免許のみ）	保育従事者
（保育士資格のみ）	
		専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	
	配　置
職員数	常勤	人	人	人	人	人	人	
		非常勤	人	人	人	人	人	人	
	常勤換算後の人数	人	人	人	
	基準上の必要人数	人	人	人	
	平均経験年数	年	年	年	
	職　　種	保育従事者
（無資格者）	その他の職員	直接雇用・派遣の別	
		専従	兼務	専従	兼務	直接雇用（有期）	人	
	配　置
職員数	常勤	人	人	人	人		うち保育従事者	人	
		非常勤	人	人	人	人	直接雇用（無期）	人	
	常勤換算後の人数	人	人		うち保育従事者	人	
	基準上の必要人数	人	人	派遣労働者	人	
	平均経験年数	年	年		うち保育従事者	人	
施設整備	設備	敷地全体	園　舎	乳児室	ほふく室	保育室	遊戯室	
	居室数／面積	㎡	㎡	室／　㎡	室／　㎡	室／　㎡	　室／　㎡	
	１人当たりの面積			㎡／人	㎡／人	㎡／人	㎡／人	
	設備	園　庭（運　動　場　・　屋　外　遊　戯　場）	
	設置場所	□敷地内　□隣接地　□代替地（□公園　□広場　□寺社境内　□その他）	
	面積	全体の面積	㎡	満2歳以上児1人当たり面積	㎡／人	
	設備	調　理　室　・　調　理　設　備	
	設置状況	□調理室　　　　　　□調理設備	
添付書類	
申請者の定款、寄付行為、登記事項証明書の写し（申請者が法人の場合）
施設の平面図
施設長の経歴書
学校教育・保育の理念等、施設の運営方針
学校教育・保育の内容及びその特徴
職員体制一覧表
学級編制表
定員以上の応募がある場合の選考基準
その他の事業に関する実施内容
収支予算書等
利用手続・利用者に対する事前説明等の状況
事故発生時の対応
相談、苦情等の対応のための取組の状況
秘密保持のための措置

付表５　幼稚園の確認に係る記載事項

フリガナ
施設名称		
		
施設の所在地・連絡先	（郵便番号　　　－　　　　　）
　　　　　都道　　　　　　　　　郡市
　　　　　府県　　　　　　　　　区	
	（ビルの名称等）	
	電話番号		FAX番号		
	E-mail
アドレス		
園長の氏名・
生年月日	フリガナ
氏名		生年月日	　年　　月　　日
（満　　　歳）	
					
園長就任年月日	年　　　月　　　日	
園長の教員免許
の有無	有　（免許の種類：　　　　　　　　　　　　　　　　　）・　無	
園長の住所・
連絡先	（郵便番号　　　－　　　　　）
　　　　　都道　　　　　　　郡市
　　　　　府県　　　　　　　区	
	（ビルの名称等）	
	電話番号		FAX番号		
認可年月日	年　　　月　　　日	
開所曜日	日　・　月　・　火　・　水　・　木　・　金　・　土	
開所時間		平　日	時　　分から　　　　時　　分まで	
		土曜日	時　　分から　　　　時　　分まで	
		日曜日	時　　分から　　　　時　　分まで	
開所時間	時　　分から　　　　時　　分まで	
休園日		

利用定員

	１号認定		
		４歳以上児		３歳児	
			５歳児	４歳児		
	人	人	人	人	人	
認可定員	１号認定	人	
学級編制	学級（１学級当たり　　　　　人）	
給食の実施状況	１号
認定	実施の有無	有　　・　　無	
		提供日	日・月・火・水・木・金・土　　その他（　　　　　　　　　　）	
		提供方法	自園調理　・　外部搬入　・　弁当持参	
その他の事業
の実施状況	一時預かりの実施状況	特別支援教育	
	通常（平日）	有　・　無（　　　時　　分から　　　時　　分まで）	有　・　無	
	休業日等	有　・　無（　　　時　　分から　　　時　　分まで）		
	その他	
	（）	

	
利用料	実費徴収の
有（内容・金額）・無	有（　　　　　　　　　　）　・　無	
	上乗せ徴収の
有（内容・理由・金額）・無	有（　　　　　　　　　　）　・　無	
職員の状況	職　　種	副園長	教　頭	主幹教諭	指導教諭	教諭	
		専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	
	配　置
職員数	常勤	人	人	人	人	人	人	人	人	人	人	
		非常勤	人	人	人	人	人	人	人	人	人	人	
	常勤換算後の人数	人	人	人	人	人	
	基準上の必要人数	人	人	人	人	人	
	平均経験年数	年	年	年	年	年	
	職　　種	助教諭	講師	養護教諭	養護助教諭	栄養教諭	
		専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	
	配　置
職員数	常勤	人	人	人	人	人	人	人	人	人	人	
		非常勤	人	人	人	人	人	人	人	人	人	人	
	常勤換算後の人数	人	人	人	人	人	
	基準上の必要人数	人	人	人	人	人	
	平均経験年数	年	年	年	年	年	
	職　　種	学校医	学校歯科医	学校薬剤師	事務職員	教育補助職員	
		専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	
	配　置
職員数	常勤	人	人	人	人	人	人	人	人	人	人	
		非常勤	人	人	人	人	人	人	人	人	人	人	
	常勤換算後の人数	人	人	人	人	人	
	基準上の必要人数	人	人	人	人	人	
	平均経験年数	年	年	年	年	年	
	職　　種	その他職員	直接雇用・派遣の別		
		専従	兼務	直接雇用（有期）	人		
	配　置
職員数	常勤	人	人		うち教諭	人		
		非常勤	人	人	直接雇用（無期）	人		
	常勤換算後の人数	人		うち教諭	人		
	基準上の必要人数	人	派遣労働者	人		
	平均経験年数	年		うち教諭	人		
施設設備	設備	敷地全体	園　舎	保育室	遊戯室	園庭（運動場）	
	居室数／面積	㎡	㎡	室／　㎡	室／　㎡	㎡	
	１人当たりの面積			㎡／人	㎡／人	㎡／人	
	設備	調　理　室　・　調　理　設　備	
	設置状況	　　　　　　　　□調理室　　　　□調理設備　　　　□無し	

添付書類	
申請者の定款、寄付行為、登記事項証明書の写し（申請者が法人の場合）
施設の平面図
園長の経歴書
学校教育の理念等、施設の運営方針
学校教育の内容及びその特徴
職員体制一覧表
学級編制表
役員の状況
定員以上の応募がある場合の選考基準
その他の事業に関する実施内容
収支予算書等
認可証の写し
利用手続・利用者に対する事前説明等の状況
事故発生時の対応
相談、苦情等の対応のための取組の状況
秘密保持のための措置

付表６　保育所の確認に係る記載事項

フリガナ
施設名称		
		
施設の所在地
・連絡先	（郵便番号　　　－　　　　　）
　　　　　都道　　　　　　　　　郡市
　　　　　府県　　　　　　　　　区	
	（ビルの名称等）	
	電話番号		FAX番号		
	E-mail
アドレス		
施設長の氏名・
生年月日	フリガナ
氏名		生年月日	　年　　月　　日
（満　　　歳）	
					
施設長就任年月日	年　　　月　　　日	
施設長の資格の有無	有　（資格の種類：　　　　　　　　　　　　　　　　　）・　無	
施設長の住所・
連絡先	（郵便番号　　　－　　　　　）
　　　　　都道　　　　　　　郡市
　　　　　府県　　　　　　　区	
	（ビルの名称等）	
	電話番号		FAX番号		
認可年月日	年　　　月　　　日	
開所曜日	日　・　月　・　火　・　水　・　木　・　金　・　土	
開所時間		平　日	時　　分から　　　　時　　分まで	
		土曜日	時　　分から　　　　時　　分まで	
		日曜日	時　　分から　　　　時　　分まで	
休園日		
利用定員

（注）　（　）内に保育短時間認定に係る利用定員数を記入してください。	２号認定		
		４歳以上児		３歳児	
			５歳児	４歳児		
	人
（　　　　人）	人
（　　　　人）	人
（　　　人）	人
（　　　人）	人
（　　　　人）	
	３号認定			
		１・２歳児		０歳児	
			２歳児	１歳児		
	人
（　　　　人）	人
（　　　　人）	人
（　　　人）	人
（　　　人）	人
（　　　　人）	
認可定員	２号認定	３号認定	
	人　　	人　　	
給食の実施状況	２号認定	提供方法	
		自園調理　・　外部搬入　	
	
その他の事業の
実施状況	障害児保育	延長保育	一時預かり	
	有　・　無	有　・　無
開所時間開始前　　　時　　分から
開所時間終了後　　　時　　分まで	有　・　無
（　　　　時　　分から
　　　　　　時　　分まで）	
	病児・病後児保育	その他	
	有　・　無
（類型：　　　）	（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
利　用　料	実費徴収の有（内容）・無	有（　　　　　　　　　　）　・　無	
	上乗せ徴収の有（内容・理由・金額）・無	有（　　　　　　　　　　）　・　無	
職員の状況	職　　種	主任保育士	保育士	医師（嘱託医）	調理員	その他の職員	
		専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	
	配　置
職員数	常勤	人	人	人	人	人	人	人	人	人	人	
		非常勤	人	人	人	人	人	人	人	人	人	人	
	常勤換算後の人数	人	人	人	人	人	
	基準上の必要人数	人	人	人	人	人	
	平均経験年数	年	年	年	年	年	
	直接雇用・派遣の別	
	直接雇用（有期）	人	
		うち保育士	人	
	直接雇用（無期）	人	
		うち保育士	人	
	派遣労働者	人	
		うち保育士	人	
施設設備	設　備	敷地全体	園　舎	乳児室	ほふく室	保育室	遊戯室	
	居室数／面積	㎡	㎡	室／　㎡	室／　㎡	室／　㎡	室／　㎡	
	１人当たりの面積			㎡／人	㎡／人	㎡／人	㎡／人	
	設備	屋外遊戯場	
	設置場所	□敷地内　□隣接地　□代替地（□公園　□広場　□寺社境内　□その他）	
	面　　積	全体の面積	㎡	満２歳以上児１人当たり面積	㎡／人	
	設備	調　理　室　・　調　理　設　備	
	設置状況	□調理室　　　　　□調理設備	

添付書類	
申請者の定款、寄付行為、登記事項証明書の写し（申請者が法人の場合）
施設の平面図
施設長の経歴書
保育の理念等、施設の運営方針
保育の内容及びその特徴
職員体制一覧表
役員の状況
その他の事業に関する実施内容
収支予算書等
認可証の写し
利用手続・利用者に対する事前説明等の状況
事故発生時の対応
相談、苦情等の対応のための取組の状況
秘密保持のための措置