様式第9号（第12条関係）
特定地域型保育事業者確認申請書

　　年　　月　　日
（宛先）むつ市福祉事務所長
所　在　地
申　請　者　　名　　　称
代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　
（法人以外にあっては住所及び氏名）

子ども・子育て支援法に規定する地域型保育事業者に係る確認を受けたいので、下記のとおり、関係書類を添えて申請します。

申請者	フリガナ
名称（氏名）		
			
	主たる事務所の所在地・連絡先	（郵便番号　　　－　　　　　）
　　　　　都道　　　　　　　　　郡市
　　　　　府県　　　　　　　　　区	
		（ビルの名称等）	
		電話番号		FAX番号		
		E-mail
アドレス		
	法人等の種別		法人所轄庁		
	代表者の
職名・氏名	職名		フリガナ
氏名		
						
	代表者生年月日	　年　　月　　日（満　　歳）	代表就任年月日	年　　月　　日	
	代表者の
住所・連絡先	（郵便番号　　　－　　　　　）
　　　　　都道　　　　　　　　　郡市
　　　　　府県　　　　　　　　　区	
		（ビルの名称等）	
		電話番号		FAX番号		
	事業者番号														（注）　既に特定教育・保育施設等を設置しており、事業者番号が付されている場合に記入してください。	
事業開始（予定）年月日	年　　月　　日	
施設の種類	種類	添付様式	
	□　小規模保育事業	付表１	
	□　家庭的保育事業	付表２	
	□　居宅訪問型保育事業	付表３	
	□　事業所内保育事業	付表４	

付表１　小規模保育事業を行う事業所の確認に係る記載事項

小規模保育事業
の事業類型	□A型　　　　　□B型　　　　　□C型	
フリガナ
施設名称		
		
事業所の所在地
・連絡先	（郵便番号　　　－　　　　　）
　　　　　都道　　　　　　　　　郡市
　　　　　府県　　　　　　　　　区	
	（ビルの名称等）	
	電話番号		FAX番号		
	E-mail		
連携先の名称・所在地	名　　　称	　	
	施設の類型	□認定こども園（□幼保連携型・□幼稚園型・□保育所型・□地方裁量型）	
		□幼稚園　・　□保育所　・　□その他（　　　　　　　　　　　　）	
	所在地	（郵便番号　　　－　　　　　）
　　　　　都道　　　　　　　　　郡市
　　　　　府県　　　　　　　　　区	
		（ビルの名称等）	
	連携内容	□食事の提供に関する支援　　　　　　　□嘱託医による健康診断等に関する支援
□屋外遊戯場の利用に関する支援　　　　□合同保育に関する支援
□後方支援　　　　　　　　　　　　　　□行事への参加に関する支援
□卒園後の受け皿としての支援　　　　　	
	事業所番号														（注）　連絡先が特定教育・保育施設等の場合は、事業所番号を記入してください。	
管理者に関する情報	管理者の氏名・生年月日	フリガナ
氏名		生年月日	年　　月　　日
（満　　歳）	
						
	管理者就任年月日	年　　月　　日	
	管理者の資格の有無	　有　（資格の種類：　　　　　　　　　　　　　　　　　）　　・　　無	
	管理者の
住所・連絡先	（郵便番号　　　－　　　　　）
　　　　　都道　　　　　　　　　郡市
　　　　　府県　　　　　　　　　区	
		（ビルの名称等）	
		電話番号		FAX番号		
認可年月日	年　　　月　　　日	
開所曜日	日　・　月　・　火　・　水　・　木　・　金　・　土	
開所時間	平　日	時　　分から　　　　時　　分まで	
	土曜日	時　　分から　　　　時　　分まで	
	日曜日	時　　分から　　　　時　　分まで	
休園日		
利用定員

（注）　（　）内に保育短時間認定に係る利用定員数を記入してください。		
	３号認定	１・２歳児		０歳児	
			２歳児	１歳児		
	人
（　　　　　人）	人
（　　　　人）	人
（　　　　人）	人
（　　　　人）	      人
（　　　人）	

認可定員	３号認定	人　　　	
給食の実施状況	３号
認定	提供方法	
		□自園調理　□連携施設又は給食搬入施設　□それ以外から搬入　□弁当持参	
その他の事業
の実施状況	延長保育	一時預かり	
	有　・　無
開所時間開始前 　　時　　分から
開所時間終了後　 　時　　分から	有　・　無
　　（　　　　時　　分から
　　　　　　　　時　　分まで）	
	そ　の　他	
	（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
利用料	実費徴収の有（内容）・無	有（　　　　　　　　　　）　・　無	
	上乗せ徴収の有（内容・理由・金額）・無	有（　　　　　　　　　　）　・　無	
Ａ型・Ｂ型	職員の状況	職　　種	保育従事者
（保育士資格有り）	保育従事者
（保育士資格無し）	医師（嘱託医）	
			専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	
		配置
職員数	常勤	人	人	人	人	人	人	
			非常勤	人	人	人	人	人	人	
		常勤換算後の人数	人	人	人	
		基準上の必要人数	人	人	人	
		平均経験年数	年	年	年	
		職　　　種	調理員	その他の職員	直接雇用・派遣の別	
			専従	兼務	専従	兼務	直接雇用（有期）	人	
		配置
職員数	常勤	人	人	人	人		うち保育従事者	人	
			非常勤	人	人	人	人	直接雇用（無期）	人	
		常勤換算後の人数	人	人		うち保育従事者	人	
		基準上の必要人数	人	人	派遣労働者	人	
		平均経験年数	年	年		うち保育従事者	人	
	施設設備	設備	敷地全体	園　舎	乳児室	ほふく室	保育室	遊戯室	
		居室数／面積	㎡	㎡	室／　㎡	室／　㎡	室／　㎡	室／　㎡	
		１人当たりの面積			　　㎡／人	㎡／人	㎡／人	㎡／人	
		設備	屋　外　遊　戯　場	
		設置場所	□敷地内　□隣接地　□代替地（□公園　□広場　□寺社境内　□その他）	
		面積	全体の面積	㎡	満2歳以上児1人当たり面積	㎡／人	
		設備	調　理　室　・　調　理　設　備	
		設置状況	□調理室　　　　　　□調理設備	

Ｃ型	職員の状況	職　　種	家庭的保育者
（保育士資格有り）	家庭的保育者
（保育士資格無し）	家庭的保育補助者	
			専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	
		配置
職員数	常勤	人	人	人	人	人	人	
			非常勤	人	人	人	人	人	人	
		常勤換算後の人数	人	人	人	
		基準上の必要人数	人	人	人	
		平均経験年数	年	年	年	
		職　　種	医師（嘱託医）	調理員	その他の職員	
			専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	
		配置
職員数	常勤	人	人	人	人	人	人	
			非常勤	人	人	人	人	人	人	
		常勤換算後の人数	人	人	人	
		基準上の必要人数	人	人	人	
		平均経験年数	年	年	年	
		直接雇用・派遣の別		
		直接雇用（有期）	人		
			うち家庭的保育者又は家庭的保育補助者	人		
		直接雇用（無期）	人		
			うち家庭的保育者又は家庭的保育補助者	人		
		派遣労働者	人		
			うち家庭的保育者又は家庭的保育補助者	人		
	施設設備	設備	敷地全体	園舎	乳幼児の保育を行う部屋	
		居室数／面積	㎡	㎡	室／　　　　　㎡	
		１人当たりの面積		　	㎡／人	
		設備	屋　外　遊　戯　場	
		設置場所	□敷地内　□隣接地　□代替地（□公園　□広場　□寺社境内　□その他）	
		面積	全体の面積	㎡	満2歳以上児1人当たり面積	㎡／人	
		設備	調　理　室　・　調　理　設　備	
		設置状況	□調理室　　　　　　□調理設備	
添付書類	申請者の定款、寄付行為、登記事項証明書の写し（申請者が法人の場合）
施設の平面図
所長の経歴書
保育の理念等、事業所の運営方針
保育の内容及びその特徴
職員体制一覧表
認定証（研修修了証書）の写し
一時預かり等の子育て支援事業に関する実施内容
収支予算書等
利用手続・利用者に対する事前説明等の状況
事故発生時の対応
相談、苦情等の対応のための取組の状況
秘密保持のための措置	

付表２　家庭的保育事業を行う事業所の確認に係る記載事項

フリガナ
名称		
		
実施場所・所在地・連絡先	□自宅　　　　　　　　□自宅以外（　　　　　　　　　　　　）	
	（郵便番号　　　－　　　　　）
　　　　　都道府県　　　　　　　郡市区　　　　　　　　　　　　　　	
	（ビルの名称等）	
	電話番号		FAX番号		
	E-mailアドレス		
連携先の名称・所在地	名　　　称	　	
	施設の類型	□認定こども園（□幼保連携型・□幼稚園型・□保育所型・□地方裁量型）	
		□幼稚園　・　□保育所　・　□その他（　　　　　　　　　　　　）	
	所在地	（郵便番号　　　－　　　　　）
　　　　　都道府県　　　　　　　郡市区	
		（ビルの名称等）	
	連携内容	□食事の提供に関する支援　　　　　　　□嘱託医による健康診断等に関する支援
□屋外遊戯場の利用に関する支援　　　　□合同保育に関する支援
□後方支援　　　　　　　　　　　　　　□行事への参加に関する支援
□卒園後の受け皿としての支援　　　　　	
	事業所番号														（注）　連携先が特定教育・保育施設等の場合は、事業所番号を記入してください。	
管理者に関する
情報	フリガナ
氏名		生年月日	年　　月　　日
（満　　歳）	
					
	住所・
連絡先	（郵便番号　　　－　　　　　）
　　　都道府県　　　　　郡市区　　　　　　　　　　　　　　	
		（ビルの名称等）	
		電話番号		FAX番号		
	資格	有（□保育士　□看護師　□幼稚園教諭）　・　無	
	直接雇用・派遣	直接雇用（□有期　□無期）　・　□派遣・　□個人	
職員の状況	職　種	家庭的保育者
（保育士資格有り）	家庭的保育者
（保育士資格無し）	家庭的保育補助者	
		専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	
	配　置
職員数	常　勤	人	人	人	人	人	人	
		非常勤	人	人	人	人	人	人	
	常勤換算後の人数	人	人	人	
	基準上の必要人数	人	人	人	
	平均経験年数	年	年	年	
	職　種	家庭的保育支援者	直接雇用・派遣の別		
		専従	兼務	直接雇用（有期）	人		
	配　置
職員数	常　勤	人	人				
		非常勤	人	人	直接雇用（無期）	人		
	常勤換算後の人数	人				
	基準上の必要人数	人	派遣労働者	人		
	平均経験年数	年				
認可年月日	年　　月　　日	
開所曜日	日　・　月　・　火　・　水　・　木　・　金　・　土	
開所時間	平　日	時　　分から　　　　時　　分まで	
	土曜日	時　　分から　　　　時　　分まで	
	日曜日	時　　分から　　　　時　　分まで	
休園日		
利　用　定　員

（注）　（　）内に保育短時間認定に係る利用定員数を記入してください。		
	３号認定	１・２歳児		０歳児	
			２歳児	１歳児		
	人
（　　　　人）	人
（　　　　人）	人
（　　　　人）	人
（　　　　人）	      人
（　　　人）	
認可定員	３号認定	人	
給食の実施状況	３号
認定	提供方法	
		□自園調理　□連携施設又は給食搬入施設　□それ以外から搬入　□弁当持参	
延長保育の
実施の有無	有　・　無　　	開所時間開始前　　　　時　　分から

開所時間終了後　　　　時　　分まで	
施設設備	設　備	乳幼児の保育を行う部屋	㎡	㎡／人	
		屋　外　遊　戯　場	
	設置場所	□敷地内　□隣接地　□代替地（□公園　□広場　□寺社境内　□その他）	
	面積	全体の面積	㎡	満2歳以上児1人当たり面積	㎡／人	
	設　備	調　理　室　・　調　理　設　備	
	設置状況	□調理室　　　　　　□調理設備	
利用料	実費徴収の有（内容）・無	有（　　　　　　　　　　）　・　無	
	上乗せ徴収の有（内容・理由・金額）・無	有（　　　　　　　　　　）　・　無	
添付書類	申請者の定款、寄付行為、登記事項証明書の写し（申請者が法人の場合）
施設の平面図
家庭的保育者・補助者の認定証の写し及び経歴書
家庭的保育支援者の保育士証の写し及び経歴書
保育の理念等、事業所の運営方針
保育の内容及びその特徴
延長保育事業に関する実施内容
収支予算書等
利用手続・利用者に対する事前説明等の状況
事故発生時の対応
相談、苦情等の対応のための取組の状況
秘密保持のための措置	

付表３　居宅訪問型保育事業を行う事業所の確認に係る記載事項

管理者に関する情報	フリガナ
氏名		生年月日	年　　月　　日
（満　　歳）	
					
	住所・
連絡先	（郵便番号　　　－　　　　　）
　　　　　都道　　　　　　　　　郡市
　　　　　府県　　　　　　　　　区	
		（ビルの名称等）	
		電話番号		FAX番号		
	資格	有（□保育士　□看護師　□幼稚園教諭）　・　無	
	直接雇用・派遣	直接雇用（□有期　□無期）　・　□派遣・　□個人	
連携先の名称・所在地	名　　　称	　	
	施設の類型	□認定こども園（□幼保連携型・□幼稚園型・□保育所型・□地方裁量型）	
		□幼稚園　・　□保育所　・　□その他（　　　　　　　　　　　　）	
	所在地	（郵便番号　　　－　　　　　）
　　　　　都道　　　　　　　　　郡市
　　　　　府県　　　　　　　　　区	
		（ビルの名称等）	
	連携内容	□食事の提供に関する支援　　　　　　　□嘱託医による健康診断等に関する支援
□屋外遊戯場の利用に関する支援　　　　□合同保育に関する支援
□後方支援　　　　　　　　　　　　　　□行事への参加に関する支援
□卒園後の受け皿としての支援　　　　　	
	事業所番号														（注）　連携先が特定教育・保育施設等の場合は、事業所番号を記入してください。	
職員の状況	職　　　種	家庭的保育者
（保育士資格有り）	家庭的保育者
（保育士資格無し）	直接雇用・派遣の別	
		専従	兼務	専従	兼務	直接雇用（有期）	人	
	配　置
職員数	常勤	人	人	人	人			
		非常勤	人	人	人	人	直接雇用（無期）	人	
	常勤換算後の人数	人	人			
	基準上の必要人数	人	人	派遣労働者	人	
	平均経験年数	年	年			
認可年月日	年　　　月　　　日	
利用可能曜日	日　・　月　・　火　・　水　・　木　・　金　・　土	
利用可能時間	平　日	時　　分から　　　　時　　分まで	
	土曜日	時　　分から　　　　時　　分まで	
	日曜日	時　　分から　　　　時　　分まで	
休園日		
延長保育の
実施の有無	有　・　無	開所時間開始前　　　　時　　分から

開所時間終了後　　　　時　　分まで	
利用料	実費徴収の有（内容）・無	有（　　　　　　　　　　）　・　無	
	上乗せ徴収の有（内容・理由・金額）・無	有（　　　　　　　　　　）　・　無	
添付書類	
申請者の定款、寄付行為、登記事項証明書の写し（申請者が法人の場合）
家庭的保育者の認定証の写し及び経歴書
家庭的保育支援者の保育士証の写し及び経歴書
保育の理念等、事業所の運営方針
保育の内容及びその特徴
延長保育事業に関する実施内容
利用手続・利用者に対する事前説明等の状況
事故発生時の対応
相談、苦情等の対応のための取組の状況
秘密保持のための措置

付表４　事業所内保育事業を行う事業所の確認に係る記載事項

フリガナ
名称		
		
事業所の所在地
・連絡先	（郵便番号　　　－　　　　　）
　　　　　都道　　　　　　　　　郡市
　　　　　府県　　　　　　　　　区	
	（ビルの名称等）	
	電話番号		FAX番号		
	E-mail		
連携先の名称・所在地	名　　　称	　	
	施設の類型	□認定こども園（□幼保連携型・□幼稚園型・□保育所型・□地方裁量型）	
		□幼稚園　・　□保育所　・　□その他（　　　　　　　　　　　　）	
	所在地	（郵便番号　　　－　　　　　）
　　　　　都道　　　　　　　　　郡市
　　　　　府県　　　　　　　　　区	
		（ビルの名称等）	
	連携内容	□食事の提供に関する支援　　　　　　　□嘱託医による健康診断等に関する支援
□屋外遊戯場の利用に関する支援　　　　□合同保育に関する支援
□後方支援　　　　　　　　　　　　　　□行事への参加に関する支援
□卒園後の受け皿としての支援　　　　　	
	事業所番号														（注）　連携先が特定教育・保育施設等の場合は、事業所番号を記入してください。	
管理者情報	管理者の氏名・生年月日	フリガナ
氏名		生年月日	年　　月　　日
（満　　歳）	
						
	管理者就任年月日	年　　月　　日	
	管理者の資格の有無	　有　（資格の種類：　　　　　　　　　　　　　　　　　）　　・　　無	
	管理者の
住所・連絡先	（郵便番号　　　－　　　　　）
　　　　　都道　　　　　　　　　郡市
　　　　　府県　　　　　　　　　区	
		（ビルの名称等）	
		電話番号		FAX番号		
認 可 年 月 日	年　　　月　　　日	
開所曜日	日　・　月　・　火　・　水　・　木　・　金　・　土	
開所時間	平　日	時　　分から　　　　時　　分まで	
	土曜日	時　　分から　　　　時　　分まで	
	日曜日	時　　分から　　　　時　　分まで	
休園日		
利用定員

（注）　（　）内に保育短時間認定に係る利用定員数を記入してください。	雇用する労働者の就学前子どもに係る利用定員		
		３号認定	１・２歳児		０歳児	
				２歳児	１歳児		
		人
（　　　人）	人
（　　　人）	人
（　　　人）	人
（　　　人）	人
（　　　人）	
	地域の就学前子どもに係る利用定員	３号認定		
			１・２歳児		０歳児	
				２歳児	１歳児		
		人
（　　　人）	人
（　　　人）	人
（　　　人）	人
（　　　人）	人
（　　　人）	

認可定員	雇用する労働者の就学前子どもに係る利用定員	３号認定	人　　	
	地域の就学前子どもに係る利用定員	３号認定	人　　	
給食の実施状況	３号
認定	提供方法	
		□自園調理　□連携施設又は給食搬入施設　□それ以外から搬入　□弁当持参	
その他の事業
の実施状況	延長保育	一時預かり	
	有　・　無
開所時間開始前　　時　　分から
開所時間終了後　　時　　分から	有　・　無
　　（　　　　時　　分から
　　　　　　　　時　　分まで）	
	そ　の　他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
地域の就学前子
どに係る利用料	実費徴収の有（内容）・無	有（　　　　　　　　　　）　・　無	
	上乗せ徴収の有（内容・理由・金額）・無	有（　　　　　　　　　　）　・　無	
職員の状況	職　　種	保育従事者
（保育士資格有り）	保育従事者
（保育士資格無し）	医師（嘱託医）	
		専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	
	配置
職員数	常勤	人	人	人	人	人	人	
		非常勤	人	人	人	人	人	人	
	常勤換算後の人数	人	人	人	
	基準上の必要人数	人	人	人	
	平均経験年数	年	年	年	
	職　　種	調理員	その他の職員	直接雇用・派遣の別	
		専従	兼務	専従	兼務	直接雇用（有期）	人	
	配置
職員数	常勤	人	人	人	人		うち保育従事者	人	
		非常勤	人	人	人	人	直接雇用（無期）	人	
	常勤換算後の人数	人	人		うち保育従事者	人	
	基準上の必要人数	人	人	派遣労働者	人	
	平均経験年数	年	年		うち保育従事者	人	
施設設備	設備	敷地全体	園　舎	乳児室	ほふく室	保育室	遊戯室	
	居室数／面積	㎡	㎡	室／　㎡	室／　㎡	室／　㎡	室／　㎡	
	１人当たりの面積			　　㎡／人	㎡／人	㎡／人	㎡／人	
	設備	屋　外　遊　戯　場	
	設置場所	□敷地内　□隣接地　□代替地（□公園　□広場　□寺社境内　□その他）	
	面積	全体の面積	㎡	満２歳以上児１人当たり面積	㎡／人	
	設備	調　理　室　・　調　理　設　備	
	設置状況	□調理室　　　　　　□調理設備	
添付書類	申請者の定款、寄付行為、登記事項証明書の写し（申請者が法人の場合）
施設の平面図
所長の経歴書
保育の理念等、事業所の運営方針
保育の内容及びその特徴
職員体制一覧表
一時預かり等の子育て支援事業に関する実施内容
収支予算書等
利用手続・利用者に対する事前説明等の状況
事故発生時の対応
相談、苦情等の対応のための取組の状況
秘密保持のための措置