様式第１７号(第４９条関係)

領収書
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　№
納入者	
　住所	

	
　氏名	
様　	

　款	
納入事由	

　項	

　目	

　節	

　細節	

納入金額	
	
億	
千	
百	
十	
万	
千	
百	
十	
円	

　　上記のとおり領収いたしました	

領収日付印	

　　むつ市会計管理者