様式第１号（第３条関係）

低　体　重　児　出　生　届
乳　　児	ふりがな
氏名		個人番号		
	居住地	
（電話番号　　　　　　　　）	
	出生場所
（医療機関名）	（電話番号　　　　　　　　）	
	出生日時	年　　月　　日	午前

午後	時　　　分	
	在胎週数
（妊娠期間）	週　　日	第　　　子、単胎　／　多胎（　　胎）	
	出生時の体重・身長	グラム　　　センチ	性別	男・女	
産　　婦	ふりがな
氏名及び年齢	（　　歳）	個人番号		
	現住所		
	居住地		
	連絡可能な電話番号		
参考事項	（お子さんの様子や心配なこと、相談したいことなどを記入してください。）	
母子保健法第１８条に基づき、低体重児の出生を届け出ます。	
（宛先）むつ市長	
年　　月　　日	
	届出者	住所
電話番号
氏名
乳児との続柄	

　　　　　　　　　　㊞	
（注）
１　「現住所」の欄は、住民票に記載された住所を記入すること。
２　「居住地」の欄は、現在、居住している場所を記入すること。病院等に入院している場合又は帰省等している場合は、その住所を記入すること。
３　氏名を自署する場合は、押印を省略することができる。
４　用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４縦長とする。