様式第２号（第４条関係）
年　　月　　日

（宛先）むつ市長

住所　　　　　　　　　　　　　
申請者　氏名　　　　　　　　　　　　印
本人との続柄　　　　　　　　　　

養育医療給付申請書

　　母子保健法第20条第1項の規定による養育医療の給付を受けたいので、関係書類を添えて下記のとおり申請します。
　　なお、当該申請に係る審査のため、世帯の状況、市民税の課税状況等について、照会することに同意します。
記
本人	ふりがな
氏名	　	性別	男・女	生年月日	年　月　日	
	居住地	　	
	個人番号		
扶養義務者	現住所	　	
	氏名	　	本人との続柄	　	職業	　	
	居住地	　	
	個人番号		
被保険者証等の記号及び番号	　	保険者等の名称	　	
希望指定養育医療機関の名称及び所在地	　	
備考	　	
申請受付年月日	　	決定年月日	　	
（注）
１　太枠内には、記入しないこと。
　　２　氏名を自署する場合においては、押印を省略することができる。
　　３　用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４縦長とする。