様式第３号（第４条関係）
養育医療意見書	
ふりがな
氏　　名		性別	男・女	生年月日	年 　　月 　　日　	
居 住 地		出生時の体重	グラム	
	１　一般状態	□　運動不安・けいれん
□　運動異常	
	２　体温	□　３４度以下	
	３　呼吸器・循環器	□　強度チアノーゼ持続
□　チアノーゼ発作を繰り返す
□　呼吸数が毎分５０以上で増加傾向
□　毎分３０以下
□　出血傾向が強い	
	４　消化器	□　生後２４時間以上排便がない
□　生後４８時間以上嘔吐が持続
□　血性吐物・血性便がある	
	５　黄疸	□　（強・中・弱）　□　なし	
	その他の所見
（合併症等の有無等）		
診療予定期間	　　　年　　月　　日から　　　　　　年　　　月　　　日まで	
現在受けている医療	□　安静
□　入院　　□　通院
□　保育器の使用　　□　酸素吸入　　□　鼻腔栄養　　□　注射その他の医療	
症状の経過		
　上記のとおり診断する。
　　　　年　　　月　　　日
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　所在地
　　　　　　　　　　　　　　　　　医療機関　名　称
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　担当医師　　　　　　　　　　　　　　　
	
（注）　用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４縦長とする。