様式第６号（第５条関係）
年　　月　　日

（宛先）むつ市長

所在地　　　　　　　　　　　　
指定養育医療機関　名称　　　　　　　　　　　　
担当医師　　　　　　　　　　　印

養育医療延長申請書

　　養育医療券の有効期間を延長したいので、下記のとおり申請します。

記
医療券番号	　	交付年月日	年　　月　　日	
未熟児	氏名	　	性別	男・女	生年月日	年　　月　　日	
	住所	　	
保護者	氏名	　	生年月日	年　　月　　日	
	住所	　	
医療券の有効期間	年　　月　　日から　　年　　月　　日まで	
延長希望期間	年　　月　　日から　　年　　月　　日まで	
延長を必要とする理由	　	
　（注）　用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４縦長とする。