様式第７号（第５条関係）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　む○○第　　号
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　様

むつ市長　　　　　　　　　　印

養育医療延長通知書

　　養育医療券の有効期間の延長を決定したので、下記のとおり通知します。

記
交付番号	　	交付年月日	年　　月　　日	
医療券番号	　	医療券交付年月日	年　　月　　日	
未熟児氏名	　	性別	男・女	生年月日	年　　月　　日	
指定養育医療機関の所在地及び名称	　	
医療券の有効期間	年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	
延長期間	年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	
公費負担医療のコード番号	　	
	　	負担者番号									　	
		受給者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	
	（注）このコード番号は、診療報酬請求のとき、請求明細書の所定欄に記載すること。	
　（注）　用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４縦長とする。