様式第８号（第６条関係）
年　　月　　日

（宛先）むつ市長

居住地　　　　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　印

養育医療費支給申請書

　　母子保健法第２０条第１項の規定による養育医療費の支給を受けたいので、下記のとおり申請します。
記
未熟児氏名	　	
医療券番号	　	コード番号	負担者番号									
			受給者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	
担当医師の意見	看護を必要とする期間	　　　年　月　日から　　　年　月　日まで（　　日間） 	
	移送	区間	から　　　　　　　　　　　まで	
		方法	　	
		年月日	　　　年　　　　月　　　　日	
	薬剤又は治療材料等の費用支給の内容	　	
	費用支給を必要と認める事由	　	
	費用見積額	円	
　　　年　　月　　日
所在地　　　　　　　　　　　　
指定養育医療機関　名称　　　　　　　　　　　　
担当医師　　　　　　　　　　印　	
やむを得ない理由で事後において申請するときは、その理由	　	
　（注）　用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４縦長とする。