様式第９号（第６条関係）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　む○○第　　号
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　様

むつ市長　　　　　　　　印

養育医療費支給通知書

　　母子保健法（昭和４０年法律第１４１号）第２０条第１項の規定による養育医療費の支給を決定したので、下記のとおり通知します。
記
未熟児氏名	　	費用支給決定番号	　	
医療券番号	　	コード番号	負担者番号									
			受給者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	
看護を必要とする期間	　年　月　日から　　　　年　月　日まで（　　日間）	
移送	区間	から 　　　　　　　まで　　　　	
	方法	　	
	年月日	年　　　　月　　　　日	
薬剤又は治療材料等の費用支給の内容	　	
費用見積額	円　	
　（注）　用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４縦長とする。