様式第10号（第６条関係）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

（宛先）むつ市長

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　請求者
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　

養育医療費請求書

　　　年　　月　　日付けで通知のあった養育医療費の支給について、下記のとおり請求します。

記

未熟児氏名		費用支給決定番号		
区分	内容	支出額	社会保険
等負担額	差引請求額	
看護費用	看護期間　　　　日間	円	円	円	
移送費用	　　　　　　　　から
移送区間
　　　　　　　　まで				
薬剤又は治療
材料等の費用					
合　　計				
上記のとおり実施したことを証明する。
　　　　　　　　年　　　月　　　日
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　所在地
指定養育医療機関　名称　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　担当医師	
　（注）　用紙の大きさは日本産業規格Ａ４縦長とする。