様式第11号（第６条関係）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　む○○第　　号
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　様
むつ市長　　　　　　　　　　印

養育医療費支給額通知書

　　　　　年　　月　　日付けで請求のあった養育医療費の支給について支給額を決定したので、下記のとおり通知します。

記

未熟児氏名		費用支給決定番号		
医療券番　号		コード番号	負担者番号									
			受給者番号									
支給額及びその内訳	看護費用	円　　	
	移送費用	円　　	
	薬剤又は治療
材料等の費用	円　　	
	決定支給額	円　　	

（教示）
１　この処分について不服がある場合は、この処分があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内にむつ市長に対して審査請求をすることができます。
２　この処分については、上記１の審査請求のほか、この処分があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内に、むつ市を被告として（訴訟においてむつ市を代表する者はむつ市長となります。）、処分の取消しの訴えを提起することができます。なお、上記１の審査請求をした場合には、処分の取消しの訴えは、その審査請求に対する裁決があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内に提起することができます。
３　ただし、上記の期間が経過する前に、この処分（審査請求をした場合には、その審査請求に対する裁決）があった日の翌日から起算して１年を経過した場合は、審査請求をすることや処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。なお、正当な理由があるときは、上記の期間やこの処分（審査請求をした場合には、その審査請求に対する裁決）があった日の翌日から起算して１年を経過した後であっても審査請求をすることや処分の取消しの訴えを提起することが認められる場合があります。
　
（注）　用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４縦長とする。