様式第13号（第11条関係）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

（宛先）むつ市長

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　

養育医療費用徴収額減免申請書

下記の理由により、養育医療費用の徴収金の減免を受けたいので、下記のとおり申請します。

記

未熟児氏名		
階層区分		
徴収金の額	円	
減免を受けようとする額	円	
減免を受けようとする理由		
　
（注）　用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４縦長とする。