様式第４号（第４条関係）
（表面）
世　帯　調　書
申請者氏名		未熟児氏名		
世帯構成	世帯構成員氏名	続柄	性別	生年月日	個人番号	職業
（勤務先）	階層区分	市町村民税
所得割額	備考	
										
世帯外扶養義務者	氏名										
	住所										
	氏名										
	住所										
　　上記のとおり相違ありません。

　　　　　　年　　　月　　　日
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　	
世帯所得割額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
（注）
決定	階層区分	基礎額	減額	決定額	備考	

（注）
１　太枠内には、記入しないこと。
　　２　用紙の大きさは日本産業規格Ａ４縦長とする。

（裏面）

記載要領

１　「世帯構成員」とは、未熟児本人と世帯及び生計を同一にしている者をいいます。
未熟児本人を含めて世帯構成員の全員を記載してください。
「扶養義務者」とは、父、母、祖父母、養父母、兄弟姉妹その他家庭裁判所により扶養の義務を負わされた叔父伯母等、民法第８７７条に定められている者をいいます。次の２及び５で参照のこと。

２　「階層区分」の欄には、未熟児本人及び扶養義務者については、次により記号で記入してください。なお、注意書きを参照のこと。
　⑴　現在生活保護法による被保護者である場合…ａ（生活扶助のほか医療扶助等を受けている場合も含みます。）
　⑵　ａに当たる場合を除いて、本年度（養育医療の受給を開始しようとする日が４月から６月までの間にあるときは、前年度）の市町村民税が課税されていない又は免除になっている場合…ｂ
　⑶　ａに当たる場合を除いて、本年度（養育医療の受給を開始しようとする日が４月から６月までの間にあるときは、前年度）の市町村民税均等割のみが課税されている場合…ｃ
　⑷　ａ、ｂ又はｃに当たる場合を除いて、本年度（養育医療の受給を開始しようとする日が４月から６月までの間にあるときは、前年度）の市町村民税所得割が課税されている場合…ｄ

３　階層区分がｄである者（未熟児の扶養義務者で市町村民税所得割が課税されている者）については、その市町村民税所得割の年額を記入してください。

４　世帯構成員中本人以外の未熟児が養育医療の給付を受け、又は受けることが決定しているときは、その旨を備考欄に記入してください。

５　「世帯外扶養義務者」の欄には、世帯構成員以外で現に未熟児本人に対して扶養を履行している扶養義務者がいる場合にのみ記入してください。

（注１）　扶養義務者の階層区分について、次の例により、それを証明する関係書類を添付してください。なお、公簿等により確認できる場合には、関係書類の省略ができます。
　　　　⑴　階層区分ａの証明書
　　　　　　生活保護法による被保護者であることを証明する居住地の福祉事務所長、市町村長又は民生委員の証明書
　　　　⑵　階層区分ｂの証明書
　　　　　　市町村民税が課税されていない又は免除になっていることを証明する市町村長又は市町村民税の特別徴収義務者の証明書
　　　　⑶　階層区分ｃの証明書
　　　　　　市町村民税が均等割のみが課税されていることを明らかにした市町村長の証明書
　　　　⑷　階層区分ｄの証明書
　　　　　　市町村民税所得割の額について証明する市町村長の証明書

（注２）　申請後、給付が終了するまでの間に上記記載事項に変更が生じた場合は、市に届け出てください。