様式第１０号（第８条関係）
下北文化会館特別設備承認通知書
年　　月　　日　　
　　　住　所　　　　　　　　　　
　　　団体名　　　　　　　　　　
　　　氏　名　　　　　　　　　　
むつ市長　　　　　　　　　印　　
　　次のとおり特別設備を承認したので通知します。
使用目的
（行　 事　 名）		
使用日時	　　年　　月　　日　午　　時　　分～午　　時　　分	
使用場所		
着手・持込日時	　　年　　月　　日　午　　時　　分～午　　時　　分	
撤去日時	　　年　　月　　日　午　　時　　分～午　　時　　分	
概要
 器具持込みの場合はその名称・規模・数量等		
備考

　特別設備の位
置・様態		
備考