様式第２号（第３条関係）
排水設備等工事計画確認通知書
年　　月　　日　

　　住　所　
　　氏　名　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　むつ市公営企業管理者　　　　　　　印
　
　排水設備等工事計画について、法令の規定の適否について次のとおり確認しましたので通知します。	
確認結果	１ 適合　　　２ 不適	
排水設備
確認番号	　	
排水設備工事同意者
(□土地・□建物)	住　所	　	
	氏　名	　	
設置場所	住所　	
	地番　	
工事種別	１水洗　　２排水　　３水洗、排水
４その他(　　　　　　　　　　　)	使用水の
区分	１水道　２井戸水等
３水道・井戸併用　	
工事区分	１新規　　２増設　　３改造
４修繕　　５除去	公共汚水
ますの有無	１有　　　２無	
住宅種別	１新築　　２既存　　３増改築	除害施設の
有無	１有　　　２無	
住宅区分	１自宅　　２貸家　　３アパート
４飲食店　５店舗　　６その他(　　　　)	工事期間	確認の通知を受けた日から
　　　　年　　月　　日まで	
指定工事店名	指定番号	　第　　　号			
	住所　
商号名称　
代表者氏名　			
責任技術者
氏名	協会資格番号	　	補助金申請	１有　　　２無	
	　	融資斡旋	１有　　　２無	
不適の理由		
指示事項	・工事完了７日以内に排水設備等工事完了届（様式第１７号）を提出し、検査を受けること。