様式第４号（第３条関係）
排水設備等工事計画変更確認通知書
年　　月　　日　

　　住　所　
　　氏　名　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　むつ市公営企業管理者　　　　　　　印
　
　排水設備等工事計画の変更について、法令の規定の適否について次のとおり確認しましたので、通知します。	
確認結果	１ 適合　　　２ 不適	
排水設備
確認番号	　	
変更後の内容	　	
変更前の内容	　	
不適の理由	　	
指示事項