様式第５号（第５条、第７条関係）
指定工事店(新規・更新)指定申請書
年　　月　　日　

　むつ市公営企業管理者　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所 　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話(　　-　　-　　)
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　商号名称　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞　

　排水設備指定工事店の指定を受けたいので、関係書類を添え次のとおり申請します。	
申請区分	１ 新規	
	２ 更新	現指定番号　　　　　第　　　号	
		更新前の有効期限　　　　　　　年　　　月　　　日まで	
営業所	所在地	　	
		電話(　　-　　-　　)	
	名称	　	
		　	
添付書類：むつ市下水道条例第８条各号に規定する書類	
　	以下は記入しないでください。	　	
　		　	
			
受付欄	　	決　　　　裁　　　　欄	
		　年　　月　　日　決裁	
		課長	グループ
リーダー	課内回覧	担当者