様式第11号（第６条関係）
指定工事店証再交付申請書
年　　月　　日　

　　むつ市公営企業管理者　　　　様

　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話(    -    -    )　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　商号名称　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞

　排水設備指定工事店証の再交付を受けたいので、関係書類を添え次のとおり申請します。	
指定番号	　第　　　号	
再交付申請理由	　１ き損　　　　　　２ 紛失	
営業所	所在地	　	
		電話(　　-　　-　　)	
	名称	　	
		　	
添付書類：き損の場合は、指定工事店証を添付のこと。	
　	以下は記入しないでください。	　	
　		　	
			
受付欄	　	決　　　　裁　　　　欄	
		　年　　月　　日　決裁	
		課長	グループ
リーダー	課内回覧	担当者