様式第12号（第８条関係）
指定工事店（辞退・休止・再開）届
年　　月　　日　

　　むつ市公営企業管理者　　　　様

　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話(    -    -    )　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　届出者
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　商号名称　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞

　排水設備指定工事店の（辞退・休止・再開）をしたいので、関係書類を添え次のとおり届けます。	
営業所	指定番号	　第　　　号	
	所在地	　	
		電話(　　-　　-　　)	
	名称	　	
		　	
添付書類：辞退又は休止の場合は、指定工事店証を添付のこと。	
　	以下は記入しないでください。	　	
　		　	
			
受付欄	　	決　　　　裁　　　　欄	
		　年　　月　　日　決裁	
		課長	グループ
リーダー	課内回覧	担当者