様式第27号（第19条関係）
排除汚水量認定通知書
年　　月　　日　

　　住　所　
　　氏　名　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　むつ市公営企業管理者　　　　　　　印
　
　下水道使用料算定における排除汚水量を次のとおり設定したので通知します。	
認定番号	　	
排水設備確認番号	　	
認定排除汚水量	m3	
設置場所	住所	
	地番	
使用者	住所	
	氏名	
期間	年　　月分	年　　月　　日から　
年　　月　　日まで　	
使用水区分	　１ 水道水　　　２ 井戸水等　　　３ 水道・井戸併用	
使用区分	　１ 家事用　２ 業務用　３ 浴場・プール　４ その他(　　　　　)	
使用水量	m3	
備考